Суправентрикулярная тахикардия
Суправентрикулярная тахикардия (предсердная тахикардия, атриовентрикулярная узловая тахикардия, атриовентрикулярная тахикардия с участием ДПП), или наджелудочковая, тахикардия проявляется приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений 140–220 и более уд/мин. Они могут сопровождаться шумом в голове, головокружением, чувством сжимания сердца, слабостью, ощущением пульсации в сосудах шеи. Приступы наджелудочковой тахикардии требуют экстренной госпитализации для решения вопроса о медикаментозном или хирургическом лечении. При наличии этой аритмии следует следить за уровнем сахара и холестерина в крови, поддерживать нормальный вес тела. Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями 4–5 раз в день, так как переедание чревато приступами тахикардии.
Предсердная тахикардия обычно возникает из эктопического источника в предсердии. Частота сокращений предсердий 150-250 уд / мин - медленнее, чем при трепетании предсердй. Зубцы Р могут иметь форму, отличную от таковой при синусовом ритме, в зависимости от места расположения эктопического очага. Частота сокращения желудочков зависит от степени атриовентрикулярной блокады.
Есть четыре общепризнанных типа предсердной тахикардии. Доброкачественная предсердная тахикардия - распространенная аритмия у пожилых людей. Она является пароксизмальной по своей природе, кратковременной, с внезапным началом и окончанием. Частота сокращений предсердий 80-140 уд / мин. Непрерывная эктопическая предсердная тахикардия - редкая хроническая аритмия у детей и молодых людей. Частота сокращений предсердий зависит от симпатического тонуса, обычно 100-160 уд / мин. Часто бывает трудно отличить её от синусовой тахикардии. Важна своевременная диагностика, поскольку она может привести к дилатационной кардиомиопатии, если ее не лечить. Мультифокальная предсердная тахикардия возникает, когда несколько участков в предсердиях генерируют импульсы из-за повышения их автоматизма. Она характеризуется зубцами Р различной морфологии и PR интервалами различной длины на ЭКГ. Частота сокращения желудочков неравномерная. Её можно отличить от фибрилляции предсердий по наличию изолинии между зубцами Р. Она часто встречается при хронической обструктивной болезни лёгких. Другие причины включают гипоксию и дигоксиновую интоксикацию. Предсердная тахикардия с атриовентрикулярным блоком обычно наблюдается при дигоксиновой интоксикации. Желудочковый ритм обычно правильный, но может быть нерегулярным, если атриовентрикулярный блок является переменным.
Предсердная тахикардия встречается при следующих заболеваниях:
- Кардиомиопатия
- Хроническая обструктивная болезнь легких
- Ишемическая болезнь сердца
- Ревмокардит
- Синдром слабости синусового узла (СССУ)
- Дигоксиновая интоксикация
На долю атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) приходится 85% всех суправентрикулярных аритмий, при условии исключения фибрилляции предсердий. В популяции пациентов, страдающих этой аритмией соотношение между женщинами и мужчинами составляет 3:2. АВУРТ распространена во всех возрастных группах. Тем не менее, в большинстве случаев выраженные клинические проявления приходятся на возраст от 28 до 40 лет. У пациента с АВУРТ, как правило, нет признаков структурной патологии миокарда. Заболевание (тахикардия) протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Симптоматика во время приступа зависит от частоты сердечных сокращений (обычно от 140 до 250 в минуту), функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, наличия сопутствующей патологии. Во время пароксизма больные обычно жалуются на слабость, головокружение, ощущение пульсации в сосудах шеи, в голове. Иногда приступ сопровождается развитием синкопального состояния, гипотонией. На сегодняшний день радиочастотная катетерная абляция (РЧА) АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%. Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1% (по данным ведущих электрофизиологических лабораторий мира). В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) представляет собой устойчивую циркуляцию импульсов (риентри) в АВ-узле и примыкающей к нему септальной области предсердного миокарда. В основе АВУРТ лежит так называемая «продольная диссоциация» АВ-узла - наличие в АВ-узле двух (реже более двух) вариантов (путей) проведения импульсов с различными характеристиками, которые структурно и функционально взаимосвязаны друг с другом.
В зависимости от характера циркуляции импульсов в АВ-узле выделяют три вида АВУРТ:
- типичный вариант – «медленный-быстрый» или «slow-fast»: импульс движется по АВ-узлу антероградно (из предсердий в желудочки) по «медленному» пути, а из желудочков в предсердия (ретроградно) по «быстрому» пути;
- атипичный вариант– «быстрый-медленный» или «fast-slow»: импульс движется по АВ-узлу антероградно по «быстрому» пути, а ретроградно по «медленному» пути;
- атипичный вариант– «медленный-медленный» или «slow-slow»: импульс движется по АВ-узлу антероградно и ретроградно по двум «медленным» путям.
Частота сердечных сокращений во время АВУРТ обычно составляет 160-200 в минуту, но нередко достигает 250 и более ударов в минуту. Конфигурация комплексов QRS, как правило, не отличается от таковой во время синусового ритма. В ряде случаев возможно развитие частотно-зависимой блокады одной из ножек пучка Гиса (чаще правой) с соответствующей деформацией и расширением комплексов QRS, что требует проведения дифференциального диагноза с желудочковой тахикардией.
Следует отметить еще одну особенность АВУРТ. Применение так называемых ”вагусных проб”: Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), Ашнера (надавливание на глазные яблоки), массаж области каротидного синуса и др., обычно сопровождается снижением частоты ритма тахикардии, а нередко и её купированием.
Высокая частота сердечного ритма во время пароксизма АВУРТ может приводить к резкому снижению артериального давления, развитию коллапса и даже обморока. У лиц с исходно нарушенной сократительной функцией миокарда нередко наблюдаются явления острой левожелудочковой недостаточности. Длительное непароксизмальное течение АВУРТ, что наблюдается крайне редко, может приводить к дилятации полостей сердца и развитию симптомов хронической недостаточности кровообращения (тахикардиопатии). Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии (СВТ) имеют следующие электрофизиологические характеристики:
- внезапные начало и окончание приступа;
- обычно регулярный ритм с небольшими колебаниями частоты;
- частота сокращений сердца от 100 до 250 уд/мин (обычно 140-220 уд/мин);
- частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий или меньше при наличии АВ-блокады;
- комплексы QRS, как правило, узкие, но при абберантном проведении могут расширяться.
Атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей проведения (ДПП) возникает на фоне синдромов преэкситации и рассматривается в аритмологии как классическая естественная модель тахикардии, протекающей по электрофизиологическому механизму риентри. Синдром преэкситации заключается в том, что во время одного сердечного цикла желудочки возбуждаются как импульсом, проведенным из предсердий по дополнительному (аномальному) пути, так и по нормально функционирующей проводящей системе, причем при проведении импульса по ДПП часть миокарда или весь желудочек возбуждается раньше, то есть преждевременно. ЭКГ-проявления синдрома преэкситации на фоне синусового ритма широко варьируют, что зависит от степени преэкситации и постоянства проведения по ДПП.
Возможны следующие варианты:
- на ЭКГ постоянно имеются признаки преэкситации (манифестный синдром преэкситации);
- на ЭКГ признаки преэкситации имеют преходящий характер (интермиттирующий или преходящий синдромы преэкситации);
- ЭКГ в обычных условиях нормальная, признаки преэкситации появляются только в период пароксизма или при провокационных пробах – нагрузке, вагусных или медикаментозных пробах, электрофизиологическом исследовании (скрытый синдром преэкситации).
